“看病难、看病贵”是当今社会一个带有普遍性的社会问题，已引起政府的高度重视和社会各界的密切关注。为了解和剖析“看病难、看病贵”的症结所在，杨浦区人大常委会教科文卫工作委员会，于今年6至9月组织部分委员和代表，会同区卫生局成立专题调研小组，以本区为例，解剖麻雀，就当前“看病难、看病贵”的问题开展了调查研究，报告如下：

（一）调查方法

　　1、代表联合视察。专题调研小组先后视察了杨浦区卫生局、新华医院和四平社区卫生服务中心。听取区卫生局领导和有关部门专业人士对“看病难、看病贵”的看法，了解政府为缓解“看病难、看病贵”所采取的措施和取得的成效。实地查看了医院门急诊和病房，了解医院运转流程，同时还组织医院职工以及病人代表座谈。

　　2、居民问卷调查。专题调研小组设计了关于“看病难、看病贵”的问卷，对杨浦区1000位居民进行了问卷调查，了解他们对“看病难、看病贵”的看法。

　　3、医务人员调查。专题调研小组走访了杨浦区部分医院，采集医生平均每日门诊量、病人就医等候时间等数据。并对区域内二、三级医院住院病人等候入院时间进行了调查，以了解住院难情况。

　　4、专家意见征询。征询100名专家的意见，以了解“看专家门诊难”的情况。

　　5、二手资料利用。收集、分析杨浦区和本市其它区县门诊均次费用、出院均次费用、每万人口床位数和每万人口医生数等数据，以说明杨浦区的实际情况以及在本市所处的状况。

（二）调查结果

　　1、 政府和医院的努力使“看病难、看病贵”得到缓解

　　近几年来，杨浦区政府一直高度重视“看病难、看病贵”问题，并采取了一系列政策措施：

　　一是扩大医保覆盖面。根据市里的统一部署，实行少儿学生、大学生、70岁以上无保障老人、重残无业人员纳保工作。目前本区各类参保人员近80余万人，约占户籍人口的80%左右。

　　二是大力发展社区卫生服务，按照每个街道镇设置一个社区卫生服务中心和每2万人口设置一个服务点的规定，新增大桥、长白、五角场镇社区卫生服务中心，共设置服务点54个，大大方便了群众就近就医。采取社区就医诊疗费减免政策和定向转诊减免部分诊疗费等政策，引导病人合理分流，下沉社区。采取各种措施，引导二、三级医院医生到社区服务，提高社区医院服务质量和水平。

　　三是对患有大病、重病、丧失劳动力以及经济特别困难的人群以及年自付医疗费超过收入一定比例的人群实行综合减负政策。实行“一线工作法”和“双千结对帮困”，组织广大机关干部对特殊群体助医助困,民政部门、红十字会以及各街道也分别对特困群体进行救助,杨浦区医院纷纷成立医疗救助基金，对经济困难患者发放一定金额的帮困卡。

　　四是实施“名医师”建设工程，培养杨浦区医学领军人才，以领军人才带动优秀业务团队，打造一支医德高尚、技术精湛、可持续发展的杨浦医学人才队伍，加速培育优质医疗资源，满足群众需求。

　　五是在全市药品集中招标采购的基础上，实行医院公开集中采购，严格执行国家关于降低药品价格和医院药品加成率的政策。对医院实行医保总额预算政策，限制医院过度服务，规范医疗和收费行为。采取医院间检查结果互认制度，提高医院信息化管理水平，简化医院流程，方便病人就医。

　　通过政府和医院的共同努力，杨浦区“看病难、看病贵”得到了相当程度的缓解。

2、杨浦区仍然还存在一定程度的“看病难、看病贵”

　　1000名群众问卷调查显示，认为看病很难（12.21%）和比较难（34.54%）共占46.75%，看病很贵（37.11%）和比较贵（48.26%）共占85.37%。可见，杨浦区确实存在一定程度的“看病难、看病贵”问题，群众对看病贵感受更为强烈。通过调研，比较客观的情况是：

　　在一、二级医院看病并不难，看病难主要表现在看三级医院名专家难，三级综合性医院部分病房住院难。

　　1000名调查对象中，91.02%认为看三级医院专家、专病门诊难；67.38%认为看疑难杂症难。主要感受是：等候时间长（54.17%）、专家难约（25.62%）、医疗信息不透明（15.94）和流程烦琐（14.87%）等。

　　征询100名专家意见，三级医院专家门诊中约75%的专家需要预约挂号，25%的专家门诊存在病人当天挂号未能就诊，外地病人占30%以上。二级医院专家门诊中外地病人极少，预约挂号极少，病人当天挂号未能就诊的几乎不存在。

在对医院病人等候入院时间调查中，如果设定2周-1月内入院为“比较难”，1月后入院为“难”，那么，杨浦区二级医院基本不存在住院难。见表-1：

表-1 杨浦区二级医院病人入院等候时间比较（07.3.1-5.31）

　　杨浦区4家三级医院中，新华和长海医院2周以后入院病人比例分别为22.63%、16.01%，肝胆和肺科2周以后入院病人比例几乎为零。根据上述判断标准，新华和长海存在一定住院难现象，肝胆和肺科医院住院并不难。见表-2：

表-2 杨浦区三级医院病人入院时间比较（07.3.1-5.31）

　　进一步分析，发现长海医院29个一级科室病房中有13个科室存在住院难，排位依次是肿瘤、中医、眼科等，见表-3：

表-3 长海医院入院难的病房比较（07.3.1-5.31）

　　新华医院21个一级科室病房中有8个科室存在住院难，排位依次是五官、儿科、普外等，见表-4：

表-4 新华医院入院难的病房比较（07.3.1-5.31）

　　新华医院儿科住院难比较突出，排位是儿骨科、儿外科、儿内科。但仔细分析其病人来源，多数为外地病人，见表-5：

表-5 新华儿科病房入院难情况表（07.3.1-5.31）

　　1000名调查对象中，68.74%认为看三级医院贵。贵在药费（34.63%）、非医保器材（22.38%）、检查费（21.42%）。杨浦区不同级别医院的门急诊均次和住院均次费用也说明三级医院看病贵。见表-6：

表-6 杨浦区不同级别医院费用比较（2006年）

（数据来源：杨浦区卫生局）

　　自1995年以来，本市居民医疗保健支出占可支配收入比例以及总消费支出的比例均逐年增加，而且医疗费用增长幅度高于可支配收入的增长幅度，说明存在一定程度的看病贵。见表-7：

表-7 上海市人均医疗费支出状况(1995-2005)

（数据来源：上海市2006年统计年鉴）

　　从本市不同收入人群来看，随着居民可支配收入的下降，医疗费的支出比例却在增加，说明本市低收入人群的医疗费负担更重，低收入人群看病贵。见表-8：

表-8 2005年本市不同收入人群人均医疗费支出与可支配收入比较（元）

（数据来源：上海市2006年统计年鉴）

　　随机抽取杨浦区8例大病、重病患者医保减负数据分析，虽然医保减负可达到自付医疗费的60-90%，但减负后自负费用一般也占其收入50%左右，远远超过本市2006年6%的平均值。所以，大病、重病患者对看病贵感受最深。见表-9:

表-9 大病、重病、慢性病人医疗费负担（元）

（一）“看病难”的原因分析

　　1、医疗资源分布不合理

　　本市医疗资源分布不合理，静安、卢湾、黄浦和徐汇等区，远高于全市平均值，而杨浦、浦东区、青浦、南汇、金山、嘉定等区均低于全市平均值。见表-10和图-1：

表-10 本市市区医疗资源分布情况(2006年)

（数据来源：上海市卫生局信息中心）

　　2、优质医疗资源相对缺乏而且集中在三级医院

　　本市2006年每万人口医生数已经接近34人，高于台湾、新加坡、香港和韩国，接近日本和澳大利亚，但这些国家的医生都具有本科学历，而本市医生中具有本科学历的只占45%。如进行同口径比较，本市每万人口医生数只有16.85，远低于上述其他国家。领先学科和特色专科以及知名专家和高学历、高职称人才也多集中在三级医院。病人对三级以下医院的医疗质量没有足够的信任，患病后多数选择三级医院就医。别外，本市三级医院的就医费用与其他机构的差距也没有拉开，经济杠杆的调节作用没有充分发挥，未能合理分流病人，部分二级、一级医院医疗资源闲置，三级医院资源过度利用。三级医院还要承担相当数量的外地就医者，据统计，本市三级医院专家门诊外地就医人员比例达30%以上，外地住院病人几乎占50%，本市病人将不得不与外地病人竞争使用三级医院医疗资源。因此出现三级医院专家门诊一号难求，甚至需要提前一天排队，不少三级医院还出现黄牛贩号等现象，说明在三级医院看病难，看名医专家更难。

　　3、社区卫生服务守门人作用没有充分发挥

　　病人患病首先应该由社区全科医生诊治，大量多发病和常见病应该在社区得到解决。超出社区医生诊疗能力和范围的疾病经社区医生指导转到相应有能力诊治的上级医院。由于相互信任，患者允许社区医生利用自己的专业优势代为选择合适的治疗方案和转诊医院，减少不必要的医疗支出。但由于多年来客观存在的重医疗轻预防、对大医院的政策倾斜，导致社区卫生中心的人才不足，服务能力和服务水平较低，药品品种少、检查治疗手段少，无法满足患者的需求，也未能取得患者的充分信赖，导致患者经常舍近求远，无奈选择大医院就医，增加了经济和其他负担。

　　4、医保政策不完善带来的供方道德风险导致看病难

　　医疗保险基金是公立医院收入的主要来源之一，尤其对二级以下医院来说，医疗保险基金的收入占其总收入的70-90%。市医保局对各医院采取医保总量控制的政策，部分医院为尽可能得到医保基金的补偿，采取不合理的应对策略。如应对门诊均次指标的控制，采取门诊限方和分解处方，病人一次就诊不能开足足够的药量，往往多次就诊，为病人带来不便。为应对住院费用均次指标的控制，分解住院、限制病人住院天数，带来病人重复住院，个别医院甚至采取隔段时间让病人自费入院的方式，损害了病人的医保权益。近年来，这两个问题成为病人投诉的热点，但却一直未能得到很好的解决。个别三级医院为应对医保总量控制，在外地自费病人充足的情况下，推诿医保病人，造成医保病人住院难。

　　5、医疗质量和费用信息不透明

　　尽管市卫生局和市医保局目前采取了医疗机构信息公示制度，每季度公布同级同类医院的医疗费用信息和单病种疾病费用信息。这些信息仍不能满足病人的需要。病人对医疗机构分布、科目设置、诊疗特色、专家门诊等信息还是难以知晓，一旦患病，难以在众多的医疗机构中进行选择。社会上也少有专门的医疗信息咨询服务公司提供相应服务。病人就医，往往需要托熟人找关系，所以也在一定程度上带来看病难。

　　6、医疗机构服务流程不合理

　　医疗工作本身的规律要求较多的环节和一定的流程。但由于医院管理水平还不高，信息化程度不够，且人员配备不足，医院往往从自身工作的方便考虑设置服务环节和流程，多采取病人就医过程的外循环模式，带来病人就医等候时间长，手续多，增加了病人的不便。

（二）“看病贵”的原因分析

1、政府投入相对不足

　　自98年以后，上海地方财政对卫生的支出比例逐年显著降低，由9.17%下降到3.25%，医院不得不自负盈亏。见表-11：

表-11 上海卫生财政支出与同期财政收入比较（亿元）

（数据来源：上海市2006年统计年鉴）

2、补偿机制不完善导致医院片面追求经济利益

　　在医院的总收入中，药品收入约占48％，医疗收入约占47%，而财政拨款不足5%。由于价格政策不合理，医院医疗劳务价格偏低，长期以低于成本价格收费，医院不得已采取以药养医的策略。同样，为弥补政府投入的不足，国家对新技术、新设备定价偏高，允许医院以此获取收入。为了生存和发展，医院不得不把经济效益放在首位，按照企业化管理运营，追求利益最大化。再加上药品和卫生材料价格虚高，以及经销商不法促销和部分医务人员见利忘义，提供过度服务，滥检查、滥用药、滥治疗，既浪费了医疗资源，也增加了患者负担。

3、医疗保险覆盖面不足

　　目前，本市参加城镇职工医疗保险等基本医疗保险的人数接近1000万，覆盖面在全国居于首位，但仍有相当部分的人群无任何医疗保障。此类人群中少数高收入者参加了商业医疗保险或者有能力自己支付医疗费，但多数无保障人群面临疾病时，无力承担高额的医疗费。此部分人群对看病贵的感受尤深。

4、人口老龄化，疾病慢性化，使医疗的难度和成本加大

　　老年人的患病率和患病时间平均是一般人的2-3倍。资料显示，我国有限的卫生资源80%用于老年人，其中的80%又用于急危重症病人。高血压、糖尿病、脑血管病、肿瘤等慢性非传染性疾病已经成为城市居民的常见病和多发病。慢性病患病率随着人们生活水平的提高和老龄化进程加快而与时俱进，年龄每增加10岁，慢性病患病率增加50%以上。人口老龄化、疾病慢性化的结果大大增加了医药费用的负担。

5、群众不恰当的就医观念带来看病贵

　　随着经济文化生活水平的提高，群众的健康观念逐渐增强，医疗卫生服务的需求也更多、更高。但部分病人一味追求名院、名科、名医，小病也往大医院跑。片面追求高新技术和材料，不相信国产药品和器械。

　　解决“看病难、看病贵”问题仅靠医疗卫生行业的力量是难以解决的，需要政府、医疗机构和全社会的共同努力。应当在政府主导下，采取综合措施。

1、加快社区卫生服务改革，构建新型城市医疗卫生体系

　　加快社区卫生服务改革，要做到机构设置合理、服务功能健全、人员素质较高、运行机制科学、监督管理规范，群众可以在社区享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。加快社区卫生服务综合改革，完善六位一体功能、转换内部运行机制，实行收支两条线和医保预付制管理，切断医生收入与医院收入挂钩机制，切实降低社区卫生服务中心收费。同时采取有效措施，鼓励二、三级医院专家到社区服务，加紧社区人才的培养和引进，不断提高社区医生的诊疗水平和服务能力。建立健全社区卫生中心、综合医院和专科医院合理分工的城市医疗卫生服务体系。理顺三级医疗服务网络，鼓励三级医院与区县医院协作联合。加大二、三级医院与社区中心的医疗价格差距，通过社区医院诊疗费减免等政策，引导病人分流，到社区卫生服务中心就诊。

2、改革公立医院管理体制和运行机制

　　对公立医院承担公共卫生职能和基本医疗的部门实行收支两条线管理，收入上缴，支出由政府核拨，对医务人员制定合理的薪金制度，使医生收入与医院收入脱钩，改变医院逐利倾向，为社会多数成员提供基本医疗服务。在非基本医疗服务领域，引入市场机制，以满足部分社会成员较高的医疗需求。

3、加大卫生投入，建立合理的医院补偿机制

　　政府应逐步加大对公立医院的投入，弥补其提供基本医疗服务的成本。同时完善价格政策，制定并执行合理的医疗服务价格政策,既要降低费用,还要保护与调动广大医护人员的积极性。降低大型设备仪器的检查费用,降低一次性医疗耗材和药品的费用,提高医疗劳务价格。要改革药品、高值耗材和大型设备检查治疗价格管理机制，完善药品价格监督管理体制，进一步完善药品招标相关法规和制度，加强医药流通市场的监管，从源头上控制价格虚高。彻底改变医院“以药养医”和依靠大型检查收费弥补医院成本的倾向，使公立医院在基本医疗服务领域保持公益性。

4、健全社会医疗保障体系, 完善医保政策

　　要进一步建立健全社会医疗保障体系,完善多层次、分类别、广覆盖、保基本的医疗保障体体系，不断扩大医疗保险覆盖面，把目前尚无医疗保障的人群逐步纳入制度保障。加快发展补充医疗保险和商业医疗保险。同时，还要建立老年护理保险，大力发展老年护理医疗机构和社会养老机构，扩大护理床位和养老床位，改变目前养老挤占医疗资源的现象，缓解医院床位紧张度，释放医疗资源，改变养老慢性病病人住院难的矛盾。实行定点医疗机构医保按签约人数总额包干制度，调动医疗机构控制医疗费用的内在动力，抑制过度服务以及分解处方和分解住院。降低大病重病的自负比例，减轻患者负担。完善医保患者的综合减负政策，对自负医疗费用超过工资收入一定比例的人员实行减免，尤其要重点对低收入人群和困难人群进行减负。

5、加快卫生人才和学科建设，培育优质医疗资源

　　实施“名医师”建设工程，培养医学领军人才，加快人才梯队建设，打造一支医德高尚、技术精湛、可持续发展的医学人才队伍。贯彻科教兴医战略，加大领先学科、特色专科和重点项目的科研投入，鼓励结合实际开展工作改进与创新，不断提高诊疗技术水平。加速培育优质医疗资源，满足群众需求。

6、加强医院监督管理，提高医疗服务能力和水平

　　卫生行政部门要明确医院院长的管理目标和管理责任，把维护群众利益作为公立医院院长的第一责任。卫生行政部门要加强监管，严厉查处滥检查、乱收费和不合理用药，并将检查结果向社会公示，接受社会和舆论监督。就医信息的公布要公开、透明、全面和及时，有利于患者的选择和监督。探索教育、制度、惩治相结合的纠风工作长效机制。治理、打击医药购销领域商业贿赂，促进医疗机构的价格和质量的竞争。

医院院长要把提高医疗质量，加强科学管理，提供安全服务，控制医药费用作为当前管理工作的重点。医院要以人为本，切实以病人为中心，把社会效益放在首位，自觉规范医疗和收费行为，不断提高医疗质量和服务水平，增强服务意识，改善服务态度，不断完善服务流程和服务环境，尊重患者的知情、隐私和选择权，加强医患沟通，构建和谐医患关系，不断提高病人满意度。

7、正确宣传，加强引导，改变群众不恰当就医观念

　　造成“看病难、看病贵”的原因是多方面的，医院是矛盾的集聚地，而不是问题的发源地。过分责难医院，或只要求医院来解决“看病难、看病贵”的问题，是不恰当的。要正确理解“看病难、看病贵”成因的复杂性，充分认识在现阶段中国经济欠发达的情况下解决这一问题的艰巨性。既不能无所作为，也不能急于求成。应在政府主导的前提下，动员全社会的力量长期不懈共同努力，逐步加以解决。应教育群众，根据国情、市情和个人经济承受能力确定合理的医疗需求，合理选择医院，合理选择治疗方案。

8、发挥人大作用，强化立法、监督力度

　　人大机关在充分调研的基础上，加强本市地方卫生法规的制定、修定工作，规定政府对卫生的投入增长幅度不得低于GDP的增长幅度。同时，要定期审议卫生、药监、财政、医保等部门工作；对解决“看病难、看病贵”的工作进行评议；组织人大代表到医院明查暗访，加强视察监督。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　杨浦区人大常委会教科文卫工作委员会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2007年10月